妇科腹腔镜宫腔镜微创手术浅议
2013-07-29 10:04系统
一、什么是妇科微创手术
与微创手术相对应的是传统手术，传统手术俗称开刀，就是医生通过手术使用传统手术刀剪把病人的腹腔打开，通过传统方式切除病灶。例如，有一个病人患有子宫肌瘤，医生用传统手术替她治疗，就要在病人的下腹部做一个8-10厘米长的切口，如果病人体型肥胖，手术切口可能更长，然后使用手术拉钩暴露盆腔，逐步完成子宫切除手术。传统手术由于技术上的局限性，有些问题是很难避免的，如术后腹腔、盆腔的粘连，这是由于传统手术创伤较大，医生在手术过程中使用的拉钩、纱布、手套，都会对周围器官如肠管、腹膜等造成伤害，医用手套看起来光滑，其实很毛糙，这么多医生的手，这么长时间的操作，对周围组织的影响是巨大的，所以，绝大多数传统开腹手术病人术后腹腔、盆腔都有程度不同的粘连，严重的会引起术后肠粘连、肠梗阻。传统手术开腹以后，把所有的手术器械、手术创面、腹盆腔脏器暴露在空气中，虽然手术室相对封闭的空间，而且很多手术室有层流净化设备，但手术室空气中还是有许多肉眼无法看见的浮尘，这就增加了传统手术术后感染的机会，所以传统手术术后医生会比较多的使用抭生素来预防感染，大量使用抗生素不但增加了经济支出，而且还有其它的副作用，如增加肝肾功能负担，产生耐药细菌不利于以后的治疗。在传统手术的过程中，医生比较多的时间是用于切开和缝合，所以传统手术术后病人的体表会留下一个相对难看的疤痕，有时因为某些因素（如肥胖、感染、创面血供异常等）病人的切口会难以愈合，有时需要二次缝合，甚至形成切口疝。对于某些手术，传统手术由于技术上的局限，医生根本无法将手术做到完美状态，如子宫内膜异位症的手术、不孕症患者输卵管周围粘连的分离等。
妇外科手术进入微创阶段是医学科学技术的巨大进步。什么是微创手术？广义的说是通过人体的自然腔道（如肠道、阴道、呼吸道等）或体表穿刺孔来完成的妇外科手术（在妇科领域包括宫、腹腔镜手术，经阴道手术，盆腔PROLIFT补片植入盆底重建术，张力性尿失禁TVT-O吊带植入术，妇科介入治疗等），狭义的说是指通过腹腔镜、宫腔镜完成的妇科手术。妇科腹腔镜手术分为有气腹腹腔镜和无气腹腹腔镜，现在应用广泛且技术成熟的是有气腹腹腔镜，腹腔镜手术系统由摄像显像系统、气腹系统、冷光源、能量平台、操作器械、冲洗系统等组成，宫腔镜手术系统由摄像显像系统、膨宫系统、冷光源、能量平台、操作器械等组成。
理论上绝大多数（超过95%）的妇科手术可以通过微创手术方式完成，并且手术的安全性是绝对没有问题的。有些手术还是微创手术的极佳适应症，传统手术根本没有两全其美处理问题的条件，如子宫、卵巢的良性肿瘤，子宫内膜异位症，宫外孕，子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉。当然有些手术不适合微创，现在这种情况是非常罕见，现在认为以下二种情况不适合腹腔镜手术，一是结核性腹膜炎后遗症，严重腹、盆腔粘连，二是晚期卵癌可能引起腹部穿刺口肿瘤细胞的种植。有的医师会告诉病人微创手术的很多不足，这不是微创手术本身的问题，只能说明这些医师缺乏训练，微创手术经验不足。微创手术医师不光要有良好的传统手术基础，还要经过专业培训，严格训练，要有过硬的综合素质，毕竟微创手术必须通过各种能量平台来完成，如果处置不当，微创瞬间变巨创，所以选择经验丰富的手术医师十分重要。
医生如何完成腹腔镜手术，现在以子宫肌瘤行腹腔镜子宫切除术为例说明腹腔镜的手术过程，首先医生会根据病人的病情、年龄、病人的主观意愿、医生本身的手术经验决定合适的手术方式，腹腔镜手术的初级阶段，对于子宫肌瘤的腹腔镜手术确实存在所谓的禁忌，现在对于有经验的手术医师来说，肌瘤的大小、位置、数量，盆腔的粘连情况等都不是手术的阻碍因素。医生通过适当的术前准备，选择合适的麻醉方式，通过脐部穿刺充入医用二氧化碳（我们人体吸入氧气，呼出二氧化碳，所以二氧化碳是我们体内正常的代谢产物，是理想的医用手术气体），置入1厘米穿刺器，通过摄像头把病人腹腔内的图像反映到电视屏幕上，根据病人腹腔内的情况在病人的下腹部作2-3个0.5-1.0厘米的穿刺孔（腹腔镜手术又称钥匙孔手术），分别置入穿刺器，通过特殊的专用器械及能量平台完成切开、分离、止血、缝合等手术操作，手术后标本由阴道取出体外。由于腹腔镜具有放大作用，能够发现极细小的出血点，所以一台完美的腹腔镜手术基本上可以做到无出血手术。腹腔镜手术和传统手术相比，虽然看起来只是手术方式不同，但目的是一样的，都是为了切除病灶，所以腹腔镜手术腹腔内的手术操作一点不比传统手术少。腹腔镜手术的优势不光是腹部少一个疤痕这么简单，由于在手术过程中不打开腹腔，有效的减少了引起感染的机会，手术中医生的手套、纱布不接触病人腹腔内的器官，有效的减少了术后引起盆、腹腔粘连的风险。由此简单总结起来妇科腹腔镜手术和传统手术相比有以下优势：1、术后腹部基本无疤痕，深得爱美人士的亲睐。2、术中出血少，术后感染少，较少使用抗生素。3、术后恢复快，术后度过麻醉期，即可下床自理生活，术后3-5天即可出院，休息2-4周即可恢复正常工作。
医生如何完成宫腔镜手术，理论上讲宫腔镜手术是最理想的妇科微创手术，该手术通过人体的自然腔道完成，体表无创口，并且保护了器官，在宫腔镜手术发明以前，同类的问题基本上是通过子宫切除术来解决的。现在通过子宫粘膜下肌瘤简单介绍宫腔镜的手术过程，医生通过必要的术前准备，选择适当的麻醉，消毒后扩张宫颈管，置入宫腔镜器械，连接膨宫系统，将子宫腔内的图像通过摄录显像系统反映在电视屏幕上，医生通过适当的能量平台完成切割并取出标本。在本手术过程中，医生的精准判断十分重要，过浅了肌瘤拿不干净，过深了，轻则损伤子宫，为日后子宫腺肌症带来隐患，重则子宫穿孔、破裂，甚至损伤重要血管、输尿管、膀胱，带来严重并发症：尿瘘，甚至危及生命。
我院作为三级妇幼保健院，是专门从事妇女疾病诊治的专业医院，在本地区从事妇科微创手术治疗最早，技术最成熟，2011年我院成立本地区首家国家级（卫生部）妇科微创手术培训考核基地，进一步彰显了我院妇科微创技术的实力，2013年我院完成整体迁建，迁入新院以后，我院将是本地区环境最优美，妇科微创方面设备最先进，微创手术技术最成熟的现代化妇科专业医院。我院妇科微创病区近三年来几乎所有的手术都是微创方式完成的，并且近三年来，我们所做的每一例手术都是近乎完美的，没有术后并发症，没有术后发热，这在本地区是绝无仅有的。
下面简单介绍一下我们所做的妇科微创手术，当然内容很多，无法面面俱到，难免挂一漏万，目的是希望大家了解我们，以便我们更好地为南通市民服务，为广大病友的就医提供一点指导。
妇科腹腔镜手术方面：几乎涉及子宫、卵巢、输卵管、盆腔包块等需要手术解决的所有问题我们都通过腹腔镜微创手术方式完成，包括早期宫颈癌、早期子宫内膜癌的腹腔镜宫颈癌根除术及盆腔淋巴结清扫术，早期卵巢癌的大网膜切除术，我们都是通过腹腔镜微创方式完成，如果在手术过程中经过探查需要做阑尾切除术，我们会一起完成。腹腔镜宫颈癌根治术及盆腔淋巴清扫术我们会通过腹膜延长阴道术、卵巢移位术改善病人术后的生存质量。先天性无阴道我们通过腹腔镜微创手术完成回肠代阴道术，这类手术的优势绝对是传统手术无法比拟的。
子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫腺肌病类所有的手术我们都是通过腹腔镜微创方式完成，不论肌瘤数目的多少、肌瘤的大小、肌瘤所生长的位置、整个子宫的大小、盆腔及腹腔粘连的范围及程度，都不会成为阻碍我们手术的因素，我们会根据病人的病情、年龄、主观愿望选择是否保留子宫，供选择的手术方式有：腹腔镜子宫肌瘤剥除术（英文速写：LM，特点：保留子宫，保留生育功能，下同），腹腔镜次全子宫切除术（LSH，保留宫颈，保持盆底结构完整），腹腔镜鞘膜内子宫切除术（LISH，保留部分宫颈，保持盆底结构完整，有效避免术后宫颈残端癌的发生），腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH，全部切除子宫，手术难度相对较低，风险相对较小，但由于存在阴部操作，术后感染风险增加），腹腔镜全子宫切除术（LTH，全部切除子宫，全部操作腹腔镜下完成，手术难度大，技术要求高），我们所有的腹腔镜全子宫切除术都是标准的LTH术式，为了防止术后患者盆底结构受损，盆腔脏器脱垂，我们创造性的将盆底韧带进行悬吊，有效的保证了术后病人的康复，所以具体手术怎么做，病人应该和医生充分沟通。
卵巢囊肿、卵巢畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿，不论卵巢肿瘤的大小，有无蒂扭转，周围粘连的情况，甚至并发脓肿，我们都是通过腹腔镜微创方式完成手术，我们在腹腔镜下曾经处理过直径达22厘米的卵巢囊肿，术后半年复查，患侧卵巢恢复正常大小；我们曾经处理过早孕合并卵巢囊肿扭转，通过我们的腹腔镜手术，术后保胎成功，顺利生下健康宝宝。卵巢问题的腹腔镜手术，有腹腔镜卵巢肿瘤剥除术和腹腔镜附件切除术可以选择，不管选择那种方针，手术过程中必须要保证卵巢肿瘤的完整取下，肿瘤取出腹腔的过程中不能污染腹腔，肿瘤取出以后立即送快速病理检查，了解肿瘤性质。卵巢肿瘤剥除以后，我们会对剩余卵巢进行十分精细的缝合，这种缝合既要保证缝合彻底，不留死腔，又要保证缝合适度，不影响剩余卵巢血流供应，还要保证缝合后卵巢皮质位于剩余卵巢表面，才能不影响剩余卵巢的排卵，使剩余卵巢的功能恢复到最佳状态。有人手术后卵巢肿瘤很快重新生长，那是因为卵巢肿瘤囊壁没有完全剥除干净；有人手术后卵巢功能衰退，月经不来了，那是因为在手术过程中医生使用电凝止血，使剩余卵巢彻底消失了，我们在几年来的手术中从来没有出现过类似现象。
宫外孕、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂大出血、失血性休克病人，只要输血、输液后病人血压基本稳定，我们都是通过腹腔镜微创完成手术，手术方式有保留输卵管的腹腔镜输卵管切开取胚术和切除输卵管的腹腔镜输卵管切除术可以选择，手术中我们会快速穿刺、精准止血，所以手术开始以后基本不会有出血，我们一般在病人的下腹部仅作两个5毫米的穿刺孔，真正做到微创手术，手术时间一般仅需15分钟，即使有盆腔粘连，最多不会超过30分钟。对于切除输卵管的腹腔镜输卵管切除术，我们会尽可能保护患侧卵巢的血液供应，尽量不影响卵巢功能；对于保留输卵管的腹腔镜输卵管切开取胚术，我们会在术前进行适当处理，尽量使手术中切开的输卵管没有出血，才能尽量使保留的输卵管恢复功能，因为一旦切开输卵管的部位采用电凝止血，那么这根保留的输卵管也基本没有功能了。我们曾经处理过一位试管婴儿后宫内早孕合并右侧宫角部妊娠破裂、失血性休克的病人，我们通过腹腔镜微创手术，轻柔取出破入腹腔的妊娠绒毛（胚胎组织），清除盆腹腔积血，轻柔缝合修复右侧宫角部破裂口，成功保胎，足月后产下一健康婴儿，母子平安，堪称奇迹。
对于不孕症、输卵管积水或输卵管梗阻的病人，我们通过腹腔镜、宫腔镜联合手术及COOK导丝插管通液解决了许多病人的生育难题，这个手术传统手术是无法完成的。我们在腹腔镜下细心分离松解子宫、输卵管周围的粘连，彻底清除粘连组织并精确止血，如果输卵管伞部粘连闭锁，我们会给予输卵管伞端造口术，如果有子宫或卵巢方面的问题，我们会一并给予处理，宫腔镜下我们会仔细检查病人的宫腔有没有异常，如果有宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等影响受孕的情况，我们会一并作出处理，然后作输卵管通液检查，如果输卵管通而不畅，我们在宫腔镜下将COOK导丝精确插入输卵管，腹腔镜下监护COOK导丝走向，从而疏通输卵管，本手术双镜一丝珠连璧合，圆了许多不孕夫妇的生育梦，我们统计超过50%的手术病人顺利自然受孕，治疗效果达到国内领先水平。我们曾经处理过一例婚后近十年不孕，经检查患有子宫腺肌瘤、双侧卵巢巧克力囊肿、双侧输卵管梗阻的病人，这位病人如果不做手术，根本不可能有受孕机会，通过我们的腹腔镜、宫腔镜联合手术及COOK导丝插管通液术，术中同时还做了子宫后壁腺肌瘤（当时腺肌瘤直径5厘米，几乎占据整个子宫后壁）剔除术，当时我们建议病人二年后才能怀孕（主要是因为担心子宫后壁疤痕裂开），想不到半年后病人就有了意外惊喜，顺利自然受孕，考虑到病人怀孕实属不易，在我们医护人员的密切监护下顺利怀胎至足月，这种病例是非常难得的。
宫腔镜手术方面：我院广泛开展了宫腔疾病的各种宫腔镜手术，包括宫腔镜宫腔粘连分离术、宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术、宫腔镜子宫内膜息肉电切术、宫腔镜子宫内膜电切术（用于严重功血或凝血功能障碍要求保留子宫或者没有宫切条件者）、宫腔镜宫腔异物（包括嵌顿或断裂残存节育器）取出术、宫腔镜子宫完全（或不全）中隔切除术，我们的每一例宫腔镜手术都是完美的，从来没有手术并发症及手术后遗症。我们曾经处理过一例外地人工流产术后闭经一年的病人，经过我们的宫腔镜宫腔粘连分离术并结合雌孕激素周期疗法，半年后自然受孕双胎。
我们希望通过这篇科普性的文章，向您介绍一些妇科微创手术方面的基本知识，希望您能够真正了解微创，认识到微创手术是医学科学的进步，如果您有需要，在您的就医过程中帮助您少走弯路。您的健康是我们的最高追求！我们将为您提供高质量的妇科微创手术，如有进一步的咨询需求，欢迎致电我院妇科微创病区。
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